就医指南
扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
编号：
| 患者单位 | 患者单位代码 | 患者社会保险号 | ||||||||
| 患者姓名 | 公民身份证号 | 人员类别 | ||||||||
| 申请医院 | 科别 | |||||||||
| 病情摘要： | ||||||||||
| 申请病种： | ||||||||||
| 诊断依据： | ||||||||||
| 主治医生签名 | 科主任签名 | 患者（家属）签名 | ||||||||
| 医院 审批 意见 （盖章） |
年 月 日 | 社保 中心 审批 意见 |
年 月 日 | |||||||
| 注：1、此表一式三份，由申请人和医院填写，申请人、定点医院、社保中心各一份。 2、此表为医疗费用报销的重要凭证，有效期为一年（上年7月1日至次年6月30日）。 3、凡申请特殊病种的参保人员。必须持病史资料（包括病历、出院记录、检查和化验报告单）及近期（2个月内）检查、化验单。 4、参保者在一个结算年度内只限申报一种特 | ||||||||||
