扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
发表日期:2021-12-03 阅读:10041次
扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
编号:
患者单位 | | 患者单位代码 | | 患者社会保险号 | |
患者姓名 | | 公民身份证号 | | 人员类别 | |
申请医院 | | 科别 | |
病情摘要: |
申请病种: |
诊断依据: |
主治医生签名 | | 科主任签名 | | 患者(家属)签名 | |
医院 审批 意见 (盖章) |
年 月 日 | 社保 中心 审批 意见 |
年 月 日 |
注:1、此表一式三份,由申请人和医院填写,申请人、定点医院、社保中心各一份。
2、此表为医疗费用报销的重要凭证,有效期为一年(上年7月1日至次年6月30日)。
3、凡申请特殊病种的参保人员。必须持病史资料(包括病历、出院记录、检查和化验报告单)及近期(2个月内)检查、化验单。
4、参保者在一个结算年度内只限申报一种特 |