扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
发表日期：2021-12-03 阅读：19301次
扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
编号：
| 患者单位 | | 患者单位代码 | | 患者社会保险号 | |
| 患者姓名 | | 公民身份证号 | | 人员类别 | |
| 申请医院 | | 科别 | |
| 病情摘要： |
| 申请病种： |
| 诊断依据： |
| 主治医生签名 | | 科主任签名 | | 患者（家属）签名 | |
医院
审批
意见
（盖章） |
年 月 日 | 社保
中心
审批
意见 |
年 月 日 |
注：1、此表一式三份，由申请人和医院填写，申请人、定点医院、社保中心各一份。
2、此表为医疗费用报销的重要凭证，有效期为一年（上年7月1日至次年6月30日）。
3、凡申请特殊病种的参保人员。必须持病史资料（包括病历、出院记录、检查和化验报告单）及近期（2个月内）检查、化验单。
4、参保者在一个结算年度内只限申报一种特 |
