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扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
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扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
发表日期:2021-12-03 阅读:5776次
扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
编号:
患者单位
患者单位代码
患者社会保险号
患者姓名
公民身份证号
人员类别
申请医院
科别
病情摘要:
申请病种:
诊断依据:
主治医生签名
科主任签名
患者(家属)签名
医院
审批
意见
(盖章)
年 月 日
社保
中心
审批
意见
年 月 日
注:1、此表一式三份,由申请人和医院填写,申请人、定点医院、社保中心各一份。
2、此表为医疗费用报销的重要凭证,有效期为一年(上年7月1日至次年6月30日)。
3、凡申请特殊病种的参保人员。必须持病史资料(包括病历、出院记录、检查和化验报告单)及近期(2个月内)检查、化验单。
4、参保者在一个结算年度内只限申报一种特