扬州市中医院

扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表

发表日期：2021-12-03 　阅读：5776次

扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
编号：

患者单位			患者单位代码			患者社会保险号
患者姓名		公民身份证号				人员类别
申请医院						科别
病情摘要：
申请病种：
诊断依据：
主治医生签名			科主任签名			患者（家属）签名
医院审批意见（盖章）	年月日			社保中心审批意见	年月日
注：1、此表一式三份，由申请人和医院填写，申请人、定点医院、社保中心各一份。 2、此表为医疗费用报销的重要凭证，有效期为一年（上年7月1日至次年6月30日）。 3、凡申请特殊病种的参保人员。必须持病史资料（包括病历、出院记录、检查和化验报告单）及近期（2个月内）检查、化验单。 4、参保者在一个结算年度内只限申报一种特