江苏省名老中医戴金梁主任业医五十载，善治疑难杂病，对脾胃系疾病造诣尤深。戴师治疗泄泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, D-IBS)，辨证精准，用药精当，收效颇佳，为进一步推广应用，造福患者，制定本方案，不吝指正。

一、 诊断标准

（一）疾病诊断标准

1．中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会肠易激综合征中医诊疗共识意见（2010年）。

诊断要点：泄泻以腹痛、大便粪质清稀为主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或泻下完谷不化。常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。

2．西医诊断标准：参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组肠易激综合征诊断和治疗的共识意见（2008年）。

反复发作的腹痛或不适，诊断前症状出现至少6个月，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条： 

（1）．排便后症状缓解。

（2）．发作时伴有排便频率改变。

（3）．发作时伴有大便性状（外观）改变。

不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者时，疼痛和（或）不适出现的频率至少为每周2天。

（二）戴金梁中医辨证标准

1．肝郁脾虚证：每因情志怫郁即腹痛肠鸣泄泻，泻后痛减，脘痞胸闷，急躁，易怒，嗳气少食，舌边红，苔薄白，脉弦。

2．脾胃虚弱证：腹痛隐隐，胸闷不舒，餐后即泻，大便时溏时泻，夹有黏液，面色萎黄，肢体倦怠，舌淡苔白，脉沉细弱。

3．脾肾阳虚证：晨起腹痛即腹泻，完谷不化，腹部冷痛，得温痛减，形寒肢冷，腰膝酸软；不思饮食，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

4. 脾虚湿盛证：大便时溏时泻，餐后即泻，夹有黏液，腹痛隐隐，绵绵不休，劳累或受凉后发作或加重，神疲纳呆，四肢倦怠，舌淡边有齿痕苔白腻，脉虚弱。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1．肝郁脾虚证

治法：抑肝扶脾

推荐方药：痛泻药方加减。白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓、太子参。

中成药：加味逍遥丸、舒肝丸等。

2．脾胃虚弱证

治法：健脾益气

推荐方药：参苓白术散加减。党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁（后下） 薏仁、莲肉。

中成药：参苓白术丸等。

3．脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

推荐方药：附子理中汤合四神丸加减。炮附子、干姜、党参、白术、山药、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、甘草。

中成药：附子理中丸等。

4．脾虚湿盛证

治法：健脾祛湿

推荐方药：香砂枳术丸加减。木香、砂仁（后下）、枳壳、白术、党参、茯苓、桔梗、山药、苡仁、莲肉。

中成药：香砂六君子丸、五苓片等。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

（三）其他疗法：根据病情可选择针灸、红外线照射、药物离子导入、中药泡洗、按摩疗法、提肛运动等疗法。

（四）调摄

1．心理干预

首先告诉患者通过检查分析已排除器质性疾病，而确诊为泄泻病，科学准确说明疾病的性质和预后，是一种良性的功能性疾病，经过治疗调理是完全可以治愈的，纠正患者曲解的认知，达到正确认知自己的病情，树立战胜疾病的信心。通过与患者的交流，分析暴露其与泄泻发病有关的心理机制，阻断心理因素与临床症状之间的恶性循环，调整患者的情绪和行为，建立合理规律的生活方式，以改善患者的临床症状和生活质量。

2．饮食调摄

应建议患者对饮食种类进行认真评估，尽量避免能使自己产生胃肠不适的食物。针对泄泻病患者，在治疗期间，应避免烟酒、辛辣肥甘食物的摄入，如咖啡、浓茶等。

3．提肛

提肛运动坐、卧和站立时均可进行。方法如下：思想集中，收腹，慢慢呼气，同时用意念有意识地向上收提肛门，当肺中的空气尽量呼出后，屏住呼吸并保持收提肛门2～3秒钟，然后全身放松，让空气自然进入肺中，静息2～3秒，再重复上述动作；同样尽量吸气时收提肛门，然后全身放松，让肺中的空气自然呼出。每日1～2次，每次30下或5分钟。此锻炼方法应长期坚持。

三、疗效评价标准

1．主要症状单项的记录与评价。症状判定标准①腹痛和腹胀程度评分:无症状为0分；经提示后方觉有症状为1分，轻度；不经提示即有症状为2分，中度；患者主诉为主要症状为3分，重度。②腹泻的频率评分：无症状为0分；<3次/天为1分，轻度；3-5次/天为2分，中度；6次/天为3分，重度。③便秘的频率评分:无症状为0分；排便≥3次/周为1分，轻度；1-2次/周为2分，中度；<1次/周为3分，重度。

单一症状疗效判定标准：①显效：症状消失；②有效：症状减轻，积分下降2分以上（含2分）；③进步：症状减轻，1分<积分值下降<2分；④无效：症状无改善。改善包括显效、有效和进步，计算各主要症状的总改善率进行症状评价。

2．主要症状综合疗效评定标准:按改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分） /治疗前总积分×100%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥75%为显著改善，50%≤症状改善百分率<75%为中度改善，30%≤症状改善百分率<50%为轻度改善，症状改善百分率<30%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈、和有效病例数计算总有效率。

四、戴金梁辩治D-IBS经验探讨

1．病因病机

戴师认为，本病的病因由多因素产生，一是自然因素，全球气候在改变，不时骤冷骤热，总的趋势气候变暖，内经云：“天人相应”，以致人体阴阳失调；二是地理因素，居处和生活环境的骤然变迁或改变，一时不能适应，心情郁闷思虑，原有本病会加重；三是生活因素，饮食不节，形神过劳，现今人们生活水平提高，煎炸烧烤，肥甘厚味或嗜好烟酒，易酿湿生热，加之竞争激烈地社会难以适应，压力过大。“脾在志为思”，思虑伤脾，脾虚不运，水湿内停；思则气结，气郁化火(热)，湿与热合，相合为病。气候不适，生活改变，情志抑郁，忧思恼怒，精神紧张或劳作过度，饮食不节，以致脾阳不运，脾虚肝郁，常兼夹湿热，往往出现虚实夹杂，寒热交错，此为本病发病的病机。戴师告诫，治疗D-IBS，勿欲求速，须耐心坚守。本病病机复杂，病程较长，迁延难愈，多种类型泄泻，或独或兼，故施治较难。治疗需标本兼治，多法并用，因人因时选方用药，既要守法守方，又要灵活变通，方能取得满意疗效。如脾胃虚弱，湿浊中阻，既要健脾和胃，亦要芳香化浊，临症详审细辨。

2.治法特色

2.1治病求本

戴师认为本病病位在肠，主病之脏在脾，与肝、肾密切相关，主要是脾虚为本，湿邪为标。脾喜燥恶湿，湿困则脾运失健，健脾方能胜湿。故治疗D-IBS健脾胜湿贯穿治疗始终。“治疗为求其本”，脾虚当以益气健脾。戴师习用生黄芪、太子参、党参、白术、淮山药、扁豆等。黄芪偏于阳而实表，党参偏于阴而补中，两药相合，一里一表，一阴一阳，相互为用，其功益彰，更奏扶正补气之功；淮山药与扁豆相对，山药偏于补脾益阴，扁豆善于和中化湿，合而为用，健脾化湿，和中止泻。湿邪有寒湿与湿热之分，如见有寒湿证，苔白或腻，脉濡细，当以健脾益气，温中散寒；如见有湿热证，苔黄腻，脉滑数，当以健脾益气，清热燥湿为要。寒湿困中，戴师常用平胃散或胃苓汤加减，兼有风寒表证用藿香正气散加减。以防气滞中土，可加以配伍葛根，使之补中有升，脾气复来，浊气自降。湿邪较重者可加荷叶升清降浊（鲜荷叶效果更好）。“久泻无火”，脾肾虚寒， 戴师常用炮姜、附片、肉桂、吴萸、补骨脂、肉豆蔻、草果等温肾暖脾药，温肾固涩正是“滑者涩之”。从临床观察，正如单兆伟教授所述，“患者兼挟湿热之邪者较多” [1]。脾虚湿热，益气健脾，清化湿热，参苓白术散合香连丸加减治疗。脾虚湿热泄泻川连当用，初用少授，2-3g即可，苦能化燥，有清化湿热强胃健胃之功。多用无益，苦寒败胃伤阳，中焦生发之气受损，故不宜久用、重用。中焦虚寒者一般不宜，只要辨证正确，组合合理，虽温热未清，可配以干姜或煨姜以助阳气，寒温并用，效如桴鼓，但注意中病即止，“时时顾护胃气”。

2.2随证加用酸收法

前贤治疗泄泻，认为早用收涩之品，易于留邪，故反复强调慎用涩敛，而待泄泻日久后方用。戴师认为：当用则用，莫要坐视津气滑脱，而致阴伤阳衰。D-IBS为慢性久泻，故都能以酸收法作为基本治疗方法之一。泄泻伤阴者，不可拘泥于发病时间，墨守成规，犯虚虚之戒。应予酸收法保其津液，只要把握思辨，配伍得当，并无“留邪之弊”。

临床上必须注意酸收法随证佐使，灵活运用。如白芍可以柔肝和脾、敛阴止痛，肝强脾弱者适宜。赤芍长于清热凉血，泄泻而热象较重者可以选用。石榴皮能收敛涩肠止泻，对多种致病菌有抑制作用，使用涩肠而不留邪，为治疗久泻久痢之常药。木瓜酸涩，擅长抑肝和胃，止泄泻而不碍湿邪，多用于夏秋暑湿泄泻。乌梅敛肺涩肠，收涩作用较强，且可生津安蛔，多用于津液滑脱，阴液大伤的病症。至于诃子则因其性味酸涩平和，即可配合黄芩、黄连等用于热甚津伤的泻痢，也可配合炮姜、肉豆蔻等用于脾肾虚寒的泄泻。而五味子、赤石脂等因其酸温，则大都专用于虚寒性的久泻久痢。

2.3注重精神调摄

D-IBS患者或多或少都表现有一定的心里异常或精神异常状态变化，“思伤脾”、“怒伤肝”、“恐伤肾”，从临床观察忧郁、烦躁、易怒、失眠、焦虑、对自身症状稍有一点细微变化就紧张等症状。故在治疗中配合使用安养心神之法，心神得养，则脾胃气机畅，脾胃健运，气血生化之源充足，则心有所养，神有所归。戴师喜用百合、合欢花或合欢皮、夜交藤，两药相伍，既养心安神定魄，又有镇静作用。合欢皮、夜交藤为戴师常用的一个对药。合欢皮解郁结、安五脏、定心志、安心神，令人欢欣怡悦，因气缓力微，用量宜在30-60g。夜交藤养心安神、调协阴阳。两药合用，养心安神、愉悦心志。该病患者心身大多受挫，心态失衡，显有精神症状，如焦躁、抑郁、心烦、心悸，戴师多配合石菖蒲、五味子参用。石菖蒲味辛，性温，能舒心气、畅心神、益心志，化痰湿作用，现代药理研究，有良好的安定解痉作用。五味子以其五味俱全而为名，本品既能益气生津、补肾养心，还能收敛固涩，治失眠健忘、心悸怔忡、久泻不止。两药相对，以强神健脑，益志安神，芳化痰湿、涩肠止泻，对身心恢复大有裨益。若胃脘不适，难以入眠者，配半夏秫米，内经谓“饮药后复杯即冥”，明·张景岳谓“治久病不寐者神效”。若心悸烦躁、失眠多梦、心烦怔仲，配以川连、肉桂交泰心肾，除烦安眠。若悲伤欲哭，不能自主，精神恍惚，盗汗失眠，可配以甘麦大枣汤，养心安神，和中缓急。